Anatomia del Torax y Abdomen para el EUNACOM
Pared toracica y mediastino
La pared toracica esta formada por 12 pares de costillas, el esternon y la columna toracica. Los espacios intercostales contienen el paquete vasculonervioso intercostal que discurre por el borde inferior de cada costilla, en el orden VAN (vena, arteria, nervio) de superior a inferior. Este detalle es crucial en procedimientos como la toracocentesis, donde la puncion debe realizarse por el borde superior de la costilla inferior para evitar lesionar el paquete neurovascular.
El mediastino se divide en superior e inferior. El mediastino superior contiene el arco aortico, la vena cava superior, el timo, la traquea, el esofago superior y el conducto toracico. El mediastino inferior se subdivide en anterior (timo residual, grasa), medio (corazon, pericardio, raices de grandes vasos, bifurcacion traqueal) y posterior (esofago inferior, aorta descendente, conducto toracico, vena acigos y hemiazigos, tronco simpatico).
Las masas mediastinicas tienen distribucion caracteristica segun compartimento. El mediastino anterior alberga las "4 T": timoma, teratoma, tiroides ectopico y terrible linfoma. El mediastino medio es sede de quistes pericardicos y broncogenicos. El posterior contiene tumores neurogenicos como el schwannoma y el neuroblastoma.
Corazon: relaciones anatomicas clave
El corazon ocupa el mediastino medio, en posicion oblicua con su apex dirigido hacia la izquierda. La camara mas anterior es el ventriculo derecho, que se encuentra directamente posterior al esternon. Esta relacion explica por que las heridas penetrantes anteriores del torax lesionan mas frecuentemente el ventriculo derecho. La auricula derecha forma el borde derecho del corazon en la radiografia posteroanterior. El ventriculo izquierdo forma el apex y el borde izquierdo inferior.
El pericardio es un saco fibroseroso que envuelve al corazon. El pericardio fibroso se fusiona con el centro tendinoso del diafragma inferiormente y con la adventicia de los grandes vasos superiormente. El pericardio seroso tiene una capa parietal (adherida al fibroso) y una visceral (epicardio). Entre ambas capas esta la cavidad pericardica, que normalmente contiene 15-50 ml de liquido seroso. El taponamiento cardiaco ocurre cuando se acumula liquido suficiente para comprimir las camaras de baja presion (auriculas y ventriculo derecho).
Pearl EUNACOM:
La pericardiocentesis de urgencia se realiza por via subxifoidea, insertando la aguja entre el apendice xifoides y el reborde costal izquierdo, dirigiendola hacia el hombro izquierdo en angulo de 45 grados. Esta via evita el pulmon y accede directamente a la cavidad pericardica.
Diafragma: anatomia y herniaciones
El diafragma es el principal musculo de la respiracion. Tiene tres orificios principales con contenidos especificos que deben memorizarse para el EUNACOM:
| Orificio | Nivel vertebral | Contenido |
|---|---|---|
| Hiato de la vena cava | T8 | Vena cava inferior y ramo del nervio frenico derecho |
| Hiato esofagico | T10 | Esofago y nervios vagos anterior y posterior |
| Hiato aortico | T12 | Aorta, conducto toracico y vena azigos |
La regla mnemotecnica clasica es "VEC a las 8, 10 y 12": Vena cava a T8, Esofago a T10, aorta (C de conducto toracico) a T12. El hiato esofagico es el sitio mas frecuente de herniacion diafragmatica adquirida. La hernia hiatal por deslizamiento (tipo I) es la mas comun (95%), donde la union gastroesofagica asciende al torax. La hernia paraesofagica (tipo II) es menos frecuente pero mas peligrosa por riesgo de estrangulacion.
Las hernias diafragmaticas congenitas mas importantes son la de Bochdalek (posterolateral izquierda, la mas frecuente congenita, causa hipoplasia pulmonar en neonatos) y la de Morgagni (anterior derecha, mas frecuente en adultos obesos, generalmente asintomatica).
Pared abdominal anterolateral
La pared abdominal anterolateral esta compuesta por capas que deben conocerse para comprender los abordajes quirurgicos. De superficial a profundo en la region lateral: piel, tejido celular subcutaneo (fascia de Camper superficial y fascia de Scarpa profunda), musculo oblicuo externo, musculo oblicuo interno, musculo transverso del abdomen, fascia transversalis y peritoneo parietal.
Los musculos planos de la pared abdominal tienen fibras que se orientan en distintas direcciones: el oblicuo externo tiene fibras que van "como las manos en los bolsillos" (inferomedial), el oblicuo interno tiene fibras perpendiculares al externo (superomedial), y el transverso tiene fibras horizontales. Las aponeurosis de estos tres musculos forman la vaina del recto, que envuelve al musculo recto del abdomen.
Un concepto critico es la linea arcuata (de Douglas), localizada a medio camino entre el ombligo y la sinfisis del pubis. Por encima de esta linea, la vaina del recto esta completa: la aponeurosis del oblicuo externo pasa anterior, la del interno se divide (anterior y posterior), y la del transverso pasa posterior. Por debajo de la linea arcuata, las tres aponeurosis pasan anteriores, dejando solo la fascia transversalis y el peritoneo como cobertura posterior. Este es un punto debil de la pared abdominal.
Region inguinal: hernias
El conducto inguinal es un trayecto oblicuo de 4 cm que atraviesa la pared abdominal inferior. Su anillo profundo (interno) se ubica lateral a los vasos epigastricos inferiores y esta formado por una evaginacion de la fascia transversalis. Su anillo superficial (externo) es un defecto en la aponeurosis del oblicuo externo.
| Caracteristica | Hernia inguinal indirecta | Hernia inguinal directa |
|---|---|---|
| Entrada | Anillo inguinal profundo (lateral a epigastricos) | Triangulo de Hesselbach (medial a epigastricos) |
| Relacion con epigastricos inferiores | Lateral | Medial |
| Cubierta por fascia del cremáster | Si (atraviesa todo el conducto) | No (no entra por anillo profundo) |
| Frecuencia / perfil | Mas frecuente (2/3). Jovenes, puede ser congenita | Menos frecuente. Adultos mayores, debilidad adquirida |
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La referencia anatomica clave para diferenciar hernia inguinal directa de indirecta intraoperatoriamente son los vasos epigastricos inferiores: la indirecta sale LATERAL a ellos (por el anillo profundo) y la directa sale MEDIAL (por el triangulo de Hesselbach). El triangulo de Hesselbach esta limitado por los vasos epigastricos inferiores lateralmente, el borde lateral del recto abdominal medialmente y el ligamento inguinal inferiormente.
Irrigacion abdominal: tronco celiaco y mesentericas
La irrigacion del tubo digestivo abdominal proviene de tres ramas impares de la aorta abdominal. El tronco celiaco (T12-L1) irriga las estructuras derivadas del intestino anterior embrionario: estomago, duodeno proximal (hasta la ampolla de Vater), higado, bazo y pancreas. La arteria mesenterica superior (L1) irriga el intestino medio embrionario: duodeno distal, yeyuno, ileon, ciego, apendice, colon ascendente y dos tercios del colon transverso. La arteria mesenterica inferior (L3) irriga el intestino posterior: tercio distal del colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto superior.
Las zonas de watershed (cuenca limitrofe) son puntos de union entre territorios vasculares donde la irrigacion es mas precaria. La mas importante clinicamente es el angulo esplenico del colon (punto de Griffiths), zona de union entre la mesenterica superior y la inferior. Otra zona vulnerable es la union rectosigmoidea (punto de Sudeck). Estas zonas son las mas susceptibles a isquemia en estados de bajo flujo, como el shock o la fibrilacion auricular con embolia.
El tronco celiaco da tres ramas principales: arteria gastrica izquierda (la mas pequena, irriga la curvatura menor del estomago), arteria hepatica comun (da la gastroduodenal y luego continua como hepatica propia) y arteria esplenica (la mas tortuosa, recorre el borde superior del pancreas hacia el bazo). La arteria gastroduodenal es una referencia quirurgica importante: se encuentra posterior a la primera porcion del duodeno, y su erosion por una ulcera duodenal posterior causa hemorragia masiva.
Retroperitoneo y rinones
Las visceras retroperitoneales se recuerdan con la mnemotecnica SAD PUCKER: Suprarrenales, Aorta/vena cava inferior, Duodeno (2da, 3ra y 4ta porcion), Pancreas (excepto cola), Ureteres, Colon (ascendente y descendente), Kineys (rinones), Esofago (porcion abdominal) y Recto. Estas estructuras son primariamente retroperitoneales. Las estructuras secundariamente retroperitoneales son aquellas que fueron intraperitoneales en el desarrollo y luego se fijaron al retroperitoneo.
Los rinones se ubican entre T12 y L3, con el derecho ligeramente mas bajo que el izquierdo por la presencia del higado. Cada rinon esta rodeado por tres capas de fascia/grasa: la capsula renal (adherida al parenquima), la grasa perirrenal (donde se localizan los abscesos perinefricos) y la fascia renal (de Gerota), que los envuelve junto con la suprarrenal. El hilio renal tiene una relacion anteroposterior de vena-arteria-pelvis renal (VAP) de anterior a posterior.
La irrigacion renal tiene importancia quirurgica. Cada arteria renal se divide en cinco arterias segmentarias que son terminales (no hay anastomosis entre ellas). Esto significa que la ligadura de una arteria segmentaria produce infarto del segmento correspondiente. La vena renal izquierda es mas larga que la derecha y cruza anterior a la aorta, posterior a la arteria mesenterica superior. Recibe las venas gonadal izquierda y suprarrenal izquierda, lo que explica el varicocele izquierdo por compresion (signo del cascanueces).
Preguntas de practica: Torax y Abdomen
Cual estructura anatomica fue mas probablemente lesionada?
Cual es el orden correcto de las capas que se atraviesan desde la piel hasta el peritoneo?