Neuroanatomia Clinica para el EUNACOM
Vias motoras: sistema piramidal y extrapiramidal
La via piramidal (corticoespinal) es la principal via del movimiento voluntario. Se origina en la corteza motora primaria (area 4 de Brodmann, giro precentral), donde existe una representacion somatotopica del cuerpo (homúnculo motor de Penfield). Las fibras descienden por la corona radiata, brazo posterior de la capsula interna, pedunculo cerebral (porcion media), protuberancia (se fragmenta en multiples fasciculos) y piramides bulbares.
En las piramides bulbares, el 85-90% de las fibras se decusan (cruzan) formando el tracto corticoespinal lateral, que desciende por el cordon lateral de la medula. El 10-15% restante no se decusa y forma el tracto corticoespinal anterior (ventral), que se decusa a nivel segmentario. Esta decusacion explica por que una lesion cerebral derecha produce deficit motor izquierdo y viceversa.
La lesion de la neurona motora superior (primera motoneurona) produce un sindrome caracteristico: debilidad (paresia o plegia), espasticidad (aumento del tono muscular dependiente de velocidad), hiperreflexia, signo de Babinski positivo (extension del hallux con dorsiflexion y abanico de los dedos al estimular la planta), clonus y perdida de los reflejos cutaneoabdominales. La lesion de la neurona motora inferior (segunda motoneurona, asta anterior) produce: debilidad, flacidez, hiporreflexia o arreflexia, atrofia muscular y fasciculaciones.
El sistema extrapiramidal modula el movimiento involuntariamente. Los ganglios basales (nucleo caudado, putamen, globo palido, nucleo subtalamico, sustancia nigra) son sus principales estructuras. La lesion de la sustancia nigra (perdida de neuronas dopaminergicas) produce enfermedad de Parkinson. La lesion del nucleo subtalamico produce hemibalismo contralateral. La lesion del nucleo caudado se asocia a corea de Huntington.
Vias sensitivas: cordon posterior y espinotalamico
Las dos grandes vias sensitivas ascendentes son el sistema del cordon posterior (lemnisco medial) y el tracto espinotalamico. Conocer su trayecto y decusacion es esencial para localizar lesiones medulares y del tronco encefalico.
Sistema del cordon posterior - lemnisco medial
Transmite propiocepcion consciente, vibracion, tacto discriminativo (dos puntos) y presion fina. Las fibras ingresan por la raiz dorsal y ascienden ipsilateralmente por el cordon posterior sin cruzarse en la medula: el fasciculo gracil (de Goll, miembros inferiores, medial) y el fasciculo cuneiforme (de Burdach, miembros superiores, lateral). Hacen sinapsis en los nucleos gracil y cuneiforme del bulbo, y luego cruzan (decusacion lemniscal) para formar el lemnisco medial contralateral, que asciende hasta el talamo (nucleo VPL) y de ahi a la corteza somatosensitiva (giro postcentral).
Tracto espinotalamico lateral
Transmite dolor y temperatura. Las fibras ingresan por la raiz dorsal, hacen sinapsis en el asta posterior ipsilateral y cruzan por la comisura blanca anterior al lado contralateral, ascendiendo por el cordon anterolateral. Este cruce ocurre 1-2 segmentos por encima del nivel de entrada. Las fibras ascienden hasta el talamo (nucleo VPL) y corteza somatosensitiva.
Pearl EUNACOM:
La diferencia clave entre ambas vias es DONDE se decusan: el cordon posterior se decusa en el BULBO (decusacion lemniscal), mientras que el espinotalamico se decusa en la MEDULA (comisura blanca anterior). Esto explica los sindromes de hemiseccion medular (Brown-Sequard): perdida ipsilateral de propiocepcion/vibracion (cordon posterior aun no cruzado) y perdida contralateral de dolor/temperatura (espinotalamico ya cruzado).
Sindromes medulares
Los sindromes medulares son un tema de altisimo rendimiento en el EUNACOM. Conocer la anatomia transversal de la medula permite deducir los deficits a partir de la localizacion de la lesion.
| Sindrome | Lesion | Clinica | Causa tipica |
|---|---|---|---|
| Brown-Sequard | Hemiseccion medular | Ipsilateral: paresia espastica, perdida de propiocepcion/vibracion. Contralateral: perdida de dolor/temperatura | Trauma penetrante, tumor |
| Medular anterior | 2/3 anteriores de la medula | Paralisis motora bilateral, perdida de dolor/temperatura bilateral. Propiocepcion y vibracion CONSERVADAS | Oclusion arteria espinal anterior |
| Medular posterior | Cordones posteriores | Perdida de propiocepcion, vibracion y tacto fino bilateral. Fuerza y dolor/temperatura conservados. Ataxia sensitiva | Deficit B12, tabes dorsal, esclerosis multiple |
| Centromedular | Porcion central de la medula | Debilidad mayor en MMSS que MMII ("en capa de patron"). Perdida de dolor/temperatura "en capa" en MMSS | Hiperextension cervical en ancianos con espondiloartrosis |
| Cono medular | Cono medular (L1-L2) | Anestesia en silla de montar, disfuncion vesical/rectal precoz, disfuncion erectil. Deficit simetrico | Tumor, hernia discal central |
Irrigacion cerebral: circulos y territorios
La irrigacion cerebral proviene de dos sistemas: el carotideo anterior (arterias carotidas internas, que dan las cerebrales anteriores y medias) y el vertebrobasilar posterior (arterias vertebrales, que forman la arteria basilar y dan las cerebrales posteriores). Ambos sistemas se conectan en el poligono de Willis, ubicado en la base del cerebro alrededor del quiasma optico y la hipofisis.
El poligono de Willis esta formado por: las dos arterias cerebrales anteriores conectadas por la comunicante anterior, las dos arterias cerebrales posteriores conectadas a las carotidas internas por las comunicantes posteriores. Sin embargo, un poligono completo y funcional solo se encuentra en el 20-25% de la poblacion. Las variantes anatomicas son frecuentes y explican la variabilidad clinica de los ACV.
Territorios vasculares y sindromes clinicos
| Arteria | Territorio | Sindrome por oclusion |
|---|---|---|
| Cerebral anterior | Cara medial del hemisferio, lobulo frontal medial | Paresia crural contralateral (pierna > brazo), abulia, incontinencia urinaria |
| Cerebral media | Cara lateral del hemisferio (la mas grande) | Hemiparesia faciobraquial contralateral (brazo y cara > pierna), afasia si hemisferio dominante, hemianopsia homonima |
| Cerebral posterior | Lobulo occipital, temporal inferomedial | Hemianopsia homonima contralateral con respeto macular, alexia sin agrafia (izquierda) |
| Basilar | Tronco encefalico, cerebelo | Sindrome de enclaustramiento (locked-in), coma, sindromes alternos del tronco |
Pearl EUNACOM:
La arteria cerebral media es el sitio mas frecuente de ACV isquemico. Produce hemiparesia de predominio faciobraquial (la pierna esta en el territorio de la cerebral anterior, en la cara medial). La afasia de Broca (expresion) y Wernicke (comprension) solo aparecen en lesiones del hemisferio dominante (izquierdo en 95% de diestros).
Pares craneales: resumen clinico
Los 12 pares craneales emergen del tronco encefalico (excepto I y II). Su conocimiento es fundamental para localizar lesiones del tronco y para el examen neurologico. Los pares con mayor relevancia clinica para el EUNACOM son:
- III (Oculomotor): Inerva la mayoria de los musculos extraoculares, el elevador del parpado superior y lleva fibras parasimpaticas para la constriccion pupilar. Su paralisis produce ptosis, ojo en abduccion e infraduccion ("down and out"), midriasis. La midriasis con ptosis ipsilateral sugiere compresion (aneurisma de comunicante posterior o herniacion uncal)
- V (Trigemino): Sensitivo de la cara (V1 oftalmica, V2 maxilar, V3 mandibular) y motor de los musculos masticadores. La neuralgia del trigemino es un dolor lancinante paroxistico, mas frecuente en V2 y V3
- VII (Facial): Motor de la mimica facial, gusto 2/3 anteriores de la lengua, inervacion parasimpatica de glandulas lacrimales y salivales. La paralisis facial periferica (Bell) afecta toda la hemicara ipsilateral. La central solo afecta la mitad inferior (la frente recibe inervacion bilateral cortical)
- VIII (Vestibulococlear): Audicion y equilibrio. La hipoacusia conductiva (oido medio) muestra Weber lateralizado al oido enfermo y Rinne negativo ipsilateral. La neurosensorial (coclea/nervio) muestra Weber al oido sano y Rinne positivo bilateral
- X (Vago): Inervacion parasimpatica de visceras toracicas y abdominales hasta el angulo esplenico. Inerva musculos de laringe (nervio laringeo recurrente) y faringe. La paralisis del recurrente produce disfonía (voz bitonal)
- XII (Hipogloso): Motor de la lengua. Su paralisis produce desviacion de la lengua hacia el lado de la lesion al protruirla (por accion del geniogloso contralateral sin oposicion)
Si buscas profundizar en la localizacion de lesiones neurologicas con simulacros con ponderacion real del EUNACOM, la practica activa te ayudara a integrar estos conceptos de neuroanatomia.
Preguntas de practica: Neuroanatomia
Cual es la explicacion anatomica de la alexia sin agrafia en este paciente?
Cual tracto de la medula espinal es el principal responsable de la debilidad espastica de las extremidades inferiores?