Anatomia de Extremidades y Pelvis para el EUNACOM

Plexo braquial: organizacion y lesiones

El plexo braquial se forma por las raices ventrales de C5 a T1. Su organizacion sigue el esquema: Raices, Troncos, Divisiones, Fasciculos (cordones) y Ramos terminales. La mnemotecnica clasica en ingles es "Robert Taylor Drinks Cold Beer" (Roots, Trunks, Divisions, Cords, Branches).

Las raices C5-C6 forman el tronco superior, C7 forma el tronco medio y C8-T1 el tronco inferior. Cada tronco se divide en una division anterior (para flexores) y una posterior (para extensores). Las divisiones posteriores forman el fasciculo posterior, las anteriores del tronco superior y medio forman el lateral, y la anterior del inferior forma el medial. Los cinco ramos terminales principales son: nervio musculocutaneo (fasciculo lateral), nervio mediano (fasciculos lateral y medial), nervio cubital (fasciculo medial), nervio radial (fasciculo posterior) y nervio axilar (fasciculo posterior).

Lesiones clasicas del plexo braquial

Lesiones de nervios perifericos del miembro superior

Las lesiones de nervios perifericos producen patrones clinicos predecibles que son frecuentemente evaluados en el EUNACOM. Conocer la relacion entre el sitio de lesion y el deficit motor y sensitivo es fundamental.

Nervio radial (C5-T1)

Es el nervio mas frecuentemente lesionado del miembro superior. Recorre el surco del nervio radial (canal de torsion) en la diafisis humeral. Las fracturas de diafisis humeral lesionan el radial produciendo "mano caida" (wrist drop): imposibilidad de extender la muneca y los dedos, con perdida de sensibilidad en el dorso del primer espacio interdigital (tabaquera anatomica). La supinacion tambien se ve afectada. El reflejo tricipital puede estar abolido si la lesion es proximal al surco.

Nervio mediano (C6-T1)

Se lesiona frecuentemente en el sindrome del tunel carpiano (compresion bajo el retinaculo flexor) produciendo parestesias y dolor en los tres primeros dedos y mitad radial del cuarto, con atrofia tenar tardia. La lesion alta del mediano (en el codo) produce "mano de predicador": imposibilidad de flexionar los dos primeros dedos al intentar cerrar el puno, con perdida de la oposicion del pulgar y de la pronacion del antebrazo. El signo de Phalen y Tinel son pruebas clinicas para el tunel carpiano.

Nervio cubital (ulnar) (C8-T1)

Se lesiona frecuentemente en el epicondilo medial del codo (canal cubital) y en el canal de Guyon en la muneca. Su lesion produce "mano en garra" (claw hand), especialmente evidente en los dedos 4to y 5to, con hiperextension metacarpofalangica y flexion interfalangica por accion sin oposicion de extensores extrinsecos. Hay perdida de la aduccion del pulgar (signo de Froment positivo: el paciente flexiona la interfalangica del pulgar al intentar sujetar un papel). Se pierde sensibilidad en el dedo 5to y mitad cubital del 4to.

Nervio axilar (C5-C6)

Se lesiona en fracturas del cuello quirurgico del humero y luxaciones anteriores de hombro. Inerva al deltoides (abduccion de 15 a 90 grados) y al redondo menor (rotacion externa). La perdida sensitiva ocurre en el area del "parche regimental" sobre el deltoides lateral. Es importante diferenciarlo de la lesion del nervio supraescapular, que inerva al supraespinoso (inicia la abduccion de 0 a 15 grados) y al infraespinoso.

Manguito rotador y hombro

El manguito rotador esta formado por cuatro musculos que estabilizan la articulacion glenohumeral: supraespinoso (abduccion 0-15 grados, el mas frecuentemente lesionado), infraespinoso (rotacion externa, el segundo mas afectado), redondo menor (rotacion externa) y subescapular (rotacion interna). La mnemotecnica es "SITS" (Supraespinoso, Infraespinoso, Teres minor, Subescapular).

El tendon del supraespinoso pasa bajo el arco coracoacromial (formado por el acromion, el ligamento coracoacromial y la apofisis coracoides). La zona critica de hipovascularidad del supraespinoso, ubicada a 1 cm de su insercion en el troquiter, es donde ocurren la mayoria de las roturas. El sindrome de pinzamiento (impingement) subacromial es la causa mas frecuente de dolor de hombro en mayores de 40 anos, producido por la compresion del tendon del supraespinoso bajo el acromion durante la abduccion.

La luxacion glenohumeral anterior (95% de las luxaciones de hombro) se produce por abduccion y rotacion externa forzada. El riesgo principal es la lesion del nervio axilar (evaluar sensibilidad del deltoides) y la lesion de Bankart (desgarro del labrum anteroinferior). La luxacion posterior, menos frecuente, se asocia clasicamente a crisis convulsivas y electrocucion.

Rodilla y miembro inferior

La rodilla es la articulacion mas grande del cuerpo y una de las mas evaluadas en el EUNACOM. Los ligamentos cruzados son intraarticulares pero extrasinoviales. El ligamento cruzado anterior (LCA) se origina en la tibia anterior y se inserta en el condilo femoral lateral. Impide el desplazamiento anterior de la tibia sobre el femur y es el mas frecuentemente lesionado. Se evalua con el test del cajon anterior y el test de Lachman (mas sensible). El ligamento cruzado posterior (LCP) se origina en la tibia posterior y se inserta en el condilo femoral medial. Impide el desplazamiento posterior de la tibia y se lesiona tipicamente por trauma directo en la tibia con rodilla flexionada (dashboard injury).

Los meniscos son estructuras fibrocartilaginosas en forma de C (medial) y O (lateral) que actuan como amortiguadores. El menisco medial esta firmemente adherido al ligamento colateral medial, por lo que las lesiones del colateral medial frecuentemente asocian desgarro del menisco medial. La "triada desgraciada" (O'Donoghue) clasica incluye lesion del LCA, ligamento colateral medial y menisco medial, producida por valgo forzado con rotacion externa.

Nervio ciatico y peroneo comun

El nervio ciatico (L4-S3) es el nervio mas largo y grueso del cuerpo. Sale de la pelvis por el foramen ciatico mayor, inferior al musculo piriforme. Se divide en nervio tibial y peroneo comun, generalmente a nivel de la fosa poplitea. El nervio peroneo comun rodea el cuello del perone superficialmente, haciendolo muy vulnerable a fracturas del cuello del perone y a compresion externa (cruce de piernas prolongado, yeso).

La lesion del peroneo comun produce "pie caido" (foot drop): imposibilidad de dorsiflexion del pie y eversion, con perdida sensitiva en el dorso del pie y cara lateral de la pierna. El paciente camina con marcha en steppage (levanta exageradamente la rodilla para que el pie no arrastre). Para distinguirlo de una lesion de raiz L5 (que tambien da pie caido), en la lesion radicular hay ademas debilidad de inversion del pie (tibial posterior, inervado por el nervio tibial pero raiz L5).

Pelvis osea y suelo pelvico

La pelvis osea esta formada por los dos huesos coxales (ilion, isquion y pubis), el sacro y el coccix. Se divide en pelvis mayor (falsa, sobre la linea terminal) y pelvis menor (verdadera, bajo la linea terminal). La pelvis menor contiene la vejiga, el recto, el utero y anexos en la mujer, y la prostata y vesiculas seminales en el hombre. El estrecho superior de la pelvis esta limitado por el promontorio sacro, las lineas arcuatas de los coxales y el borde superior de la sinfisis pubica.

En obstetricia, los diametros de la pelvis menor son criticos. El conjugado verdadero (obstetrico) mide la distancia desde el promontorio sacro hasta el punto mas posterior de la sinfisis pubica (aproximadamente 10 cm). El diametro transverso maximo es de aproximadamente 13 cm. El estrecho inferior tiene como diametro anteroposterior la distancia del coccix a la sinfisis (9.5-11.5 cm, aumenta con retroversion del coccix en el parto).

El suelo pelvico (diafragma pelvico) esta formado principalmente por el musculo elevador del ano y el coccigeo. El elevador del ano tiene tres porciones: pubococcigeo, puborrectal (forma una lazada alrededor de la union anorrectal manteniendo la continencia fecal) e iliococcigeo. La debilidad del suelo pelvico produce prolapso de organos pelvicos e incontinencia, especialmente en mujeres multiparas.

Preguntas de practica: Extremidades y Pelvis